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关于公务员医疗补助有关事项的说明
2014-11-21 14:02  

为了解决省直基本医疗保险报销比例偏低,在职和退休患病职工自付医疗费压力大的问题,根据我省医疗保险有关政策,学校在事业经费比较紧张的情况下,克服困难筹措资金,决定从2014年11月起增加医疗保险经费,为在职和退休职工参加公务员医疗补助。为了便于大家对公务员医疗补助有关政策规定的理解和把握,特起草本说明以供参考。

一、公务员医疗补助简介

公务员医疗补助是在省直基本医疗保险缴费基础上额外缴纳公务员医疗补助保险费,按照公务员医疗补助政策,参保人员在享受基本医疗保险报销后,门诊和住院医疗费个人自付部分还可以获得一定比例的补助,从而提高参保人员医疗费用的报销比例。

二、公务员医疗补助参保人员分类

医疗照顾公务员:正、副厅级行政干部和专业技术职务正高职人员;

一般公务人员:正处级以下行政干部(含正处级)和专业技术职务副高职以下人员(含副高职)。

三、公务员医疗补助政策

(一)门诊补助政策

1.普通门诊:一个年度内,在省直医保定点医院门诊医疗费累计超过800元(含个人帐户支付部分,不包括门诊特殊疾病和门诊特殊治疗)以上的部分,公务员医疗补助基金对一般公务员补助80%,对医疗照顾公务员补助95%。

2.参保人员在非定点医疗机构急诊门诊或异地居住人员在定点医院门诊,享受与普通门诊相同标准的公务员补助政策。(急诊门诊必须在48小时内通知黑龙江省社会医疗保险局医疗监督处登记备案。联系电话87130234或87130235)。

以上两种情况,参保人员需保管好所有门诊票据、处方,每月1-5日交到人事处社保科,由单位医保代办员到黑龙江省社会医疗保险局代办报销。

3.门诊特殊治疗

组织器官移植后抗排异反应用药治疗、恶性肿瘤放化疗、尿毒症的透析治疗,基本医疗保险统筹基金支付比例为90%,不设起付线。超过统筹基金最高支付限额15万元以上的部分,大额医疗费用补助基金支付90%。

门诊特殊治疗发生的医保内个人自付部分,公务员医疗补助基金对一般公务员和医疗照顾公务员补助75%。

4.门诊特殊疾病(门诊十八种慢性疾病)

在基本医疗保险支付范围内的医疗费,基本医疗保险统筹基金支付80%,参保人员自付20%,不设起付线,但基本医疗保险统筹基金对每人每年最高支付金额为5000元,超出部分由参保人员个人负担。

统筹基金支付限额内的个人自付部分,公务员医疗补助基金对一般公务员补助85%,对医疗照顾公务员补助90%;医疗照顾公务员每年超过最高支付限额规定的合理医疗费,由公务员补助基金补助95%。

(二)住院补助政策

1.普通住院:参保人员在省直医保定点医院住院费用结算,先按照基本医疗保险报销政策结算,再按照公务员医疗补助政策结算。

公务员医疗补助包括以下四部分补助:

(1)住院期间所使用的乙类药品和部分支付的诊疗项目(不含医用材料)中个人自付部分,公务员医疗补助基金对一般公务员补助80%,对医疗照顾公务员补助95%;

(2)住院起付线部分,公务员医疗补助基金对一般公务员补助85%,对医疗照顾公务员补助95%;

(3)起付线以上,统筹基金最高支付限额15万元以下的医保内个人自负部分,公务员医疗补助基金对一般公务员补助85%,对医疗照顾公务员补助95%;

(4)统筹基金最高支付限额15万元以上,大额医疗费用补助基金最高支付限额25万元以下的医保内个人自付部分,公务员医疗补助基金对一般公务员补助90%,对医疗照顾公务员补助95%。

2.参保人员在非定点医疗机构急诊住院或异地居住人员在定点医院住院,享受和普通住院相同的公务员医疗补助政策。(急诊门诊必须在48小时内通知黑龙江省医疗保险局医疗监督处登记备案。联系电话87130234或87130235)。

以上两种情况,参保人员需保管好所有住院病历复印件、结算票据、明细,每月1-5日交到人事处社保科,由单位医保代办员到黑龙江省社会医疗保险局代办报销。

3.转院住院公务员补助标准:住院期间所使用的乙类药品和部分支付的诊疗项目(不含医用材料)个人自付部分,公务员医疗补助基金对一般公务员补助70%,对医疗照顾公务员补助95%;起付线部分,公务员医疗补助基金对一般公务员补助50%,对医疗照顾公务员补助95%;起付线以上,统筹基金最高支付限额15万元以下的医保内个人自负部分,公务员医疗补助基金对一般公务员补助55%,对医疗照顾公务员补助95%;统筹基金最高支付限额15万元以上,大额医疗费用补助基金最高支付限额25万元以下的医保内个人自付部分,公务员医疗补助基金对一般公务员补助85%,对医疗照顾公务员补助95%。

(三)关于进一步加强门诊公务员补助资金支付管理的操作办法(详见附件)

人事处

2014年11月19日

附件:关于进一步加强门诊公务员补助资金

支付管理的操作办法

黑社医发【2014】3

省直医疗保险各参保单位、定点医疗机构:

为使省直医疗保险门诊公务员补助金得到更好地利用,杜绝攒药、串药、倒卖药品、违规检查等情况的发生,根据《关于调整省直机关事业单位职工医疗保险待遇有关问题的通知》(黑人保发﹝2010﹞89号)相关内容,结合近期公务员补助资金支出情况,特制定本操作办法。

一、省直享受公务员补助待遇的参保人员,在定点医疗机构门诊就医,一次发生超过500元的医疗费用,需经所就医的定点医疗机构医保办负责人审批后方能结算;

二、省直享受公务员补助待遇的参保人员,在一个年度内,门诊公务员补助金累计支付超过5000元以上的医疗费用,由定点医疗机构医保办负责随时监督,核实参保人员的就医情况,并对合理的医疗费用予以审批;

三、省直享受公务员补助待遇的参保人员,在一个年度内门诊公务员补助金累计支付超过10000元的医疗费用,由单位代办员于次年1月31日前持相关票据、就诊手册及处方等相关材料到省医保局进行核销。

本办法自2014年3月1日起执行。

黑龙江省社会医疗保险局

2014年1月23日

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